様式第7号(第11条関係)

補助金交付請求書
(合併処理浄化槽設置整備事業)

　　年　　　　月　　　　日

　南城市長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
(署名又は記名押印)　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で確定のあった合併処理浄化槽設置整備事業補助金を、下記のとおり請求します。
記
金額	金　　　　　　　　　　　円	
金融機関名	　	
預金種目	普通・当座	口座番号	　	
名義人	フリガナ	　	
	氏名