様式第５号（第１０条関係）
　　令和　　　年　　　月　　　日

南城市長　　殿

住    所
団 体 名
代表者名　　　　　　　　　　　  

　　　
防犯灯設置補助金交付請求書

　防犯灯設置補助金交付規程第１０条の規程により、下記のとおり請求します。

記

交付確定額　      　　　　　　　　　 円

請　求　額　　　                     円
　　　　 

振込先
金融機関名	預金種目	口座番号	口座名義（フリガナ）