様式第3号(第5条関係)

狂犬病予防注射済票交付申請書

令和　　年　　月　　日

　　　南城市長　　　　殿

申請者住所　南城市　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、狂犬病予防法施行規則第12条第2項の規定により申請します。
	
　	犬の所在地	　	　	
	犬の種類	　	犬の生年月日	年　　月　　日
(犬の年齢　　歳)		
	犬の毛色	　	犬の性別	　		
	犬の名	　		
	犬の特徴	　		
　注：狂犬病予防法施行規則第12条第2項の規定により、注射済証を提示すること。	
　	※登録年月日	年　　月　　日	※登録番号	沖縄県南城市
第　　　　　号	　	
　	※印の欄は、記載しないこと。	※注射済票番号	沖縄県南城市
第　　　　　号