様式第５号(第4条関係)

景観計画区域内行為完了届　

年　　月　　日　

　南城市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名

景観法第16条第１項又は第２項の規定により、届け出た行為（景観計画区域内行為適合通知
番号　　　　年　　月　　日　　　第　　　号）が下記のとおり完了しましたので、下記のとお
り届け出ます。

記

１	行為完了年月日	年　　月　　日	
２	受付番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号	
３	完了状況説明写真	別添のとおり	
４	届出内容の照会先	郵便番号
住　　　所
事業所名
電　　　話
担当者氏名	
南城市記入欄	※受付欄	※摘要欄	
備考　１　南城市記入欄には、記入しないでください。
２　当該届出行為が完了した後の状況が説明できる写真等を添付すること。