様式第４号(第4条関係)

景観計画区域内行為取りやめ届

年　　月　　日　
　　南城市長　殿

届出者	住所	郵便番号
	
	氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	ふりがな	
			
	連絡先	(該当するものを○で囲んでください。)
　　自宅 ・ 勤務先 ・ その他（　　　　　　　）	
		電話番号　	

　　景観計画区域内行為を取りやめたので、南城市景観まちづくり条例施行規則第４条の規定により届け出ます。
行為の届出
に係る事項	届出年月日		
	適合通知
年月日	　年　　月　日	適合通知
番　　号	第　　　号	
	行為の場所		
	行為の種類		
行為を取りやめた理由		
行為を取りやめた年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
南城市
記入欄	※受付欄	※摘要欄
	
備考　南城市記入欄には、記入しないでください。