様式第３号(第4条関係)

氏名等変更届

年　　月　　日　　
　　南城市長　殿

届出者	住所	郵便番号
	
	氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	ふりがな	
		　	
	連絡先	(該当するものを○で囲んでください。)
　　自宅 ・ 勤務先 ・ その他（　　　　　　　）	
		電話番号　	

　　　次のとおり氏名(名称、住所)を変更したので、南城市景観まちづくり条例施行規則第４条
　の規定により届け出ます。
変　更　事　項	行為の届出
に係る事項	届出年月日	　	
		適合通知
年 月 日	　年　　月　日	適合通知
番　　号	第　　号	
		行為の場所		
		行為の種類	　	
	氏　 名
（名　称）	変 更 前	　	
		変 更 後	　	
	住　 所	変 更 前	　	
		変 更 後	　	
	氏名(名称)又は住所を
変更した年月日	　
	
	氏名等を変更する理由		

南城市
記入欄
	※受付欄	※摘要欄

備考　１　南城市記入欄には、記入しないでください。
２　行為の届出に係る事項欄には、南城市景観まちづくり条例施行規則第４条第１項又は第２項の規定により届け出ている事項を記入してください。