様式第1号(第3条関係)
(第1面)　

景観計画区域内行為事前協議申請書
年　　月　　日　
　南城市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名
南城市景観まちづくり条例第11条第3項の規定により、次のとおり申請します。
行
為
の
場
所	申請地	南城市	
	地
区
区
分	一般	□	住居系地域（□低層住宅地区　□中低層住宅地区）	
			□	沿道・業務系地域（□市街地沿道地区　□農村沿道地区　□工業地区）	
			□	観光・リゾート系地域	
			□	自然・農業系地域
（□海岸周辺地区　□ハンタ緑地地区　□農地・集落地区　□海洋地区）	
		重点	□	地区名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
他法令による地区指
定等の状況	都市計画	□区域内	用途地域（　　　　　　　　　　　　　　  　　）地域
特定用途制限地域（　　　　　　　　地区　　　　型 ）	
		□区域外	□奥武島　□久高島　□その他（　　　　　　　）	
	風致地区	□第１種　□第４種　□地区外	建ぺい率（　　　％）容積率（　　　％）	
	その他	具体的に記入（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）	
行為の期間	着手予定日	年　　月　　日	完了予定日	年　　月　　日	
行為の種類	□	建築物	□新築　□増築　□改築　□移転　□外観の修繕　□外観の模様替　
□外観の色彩の変更　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	□	工作物	□新築　□増築　□改築　□移転　□外観の修繕　□外観の模様替　
□外観の色彩の変更　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	□	都市計画法第4条第12項に規定する開発行為（法第16条第1項第3号関係）	□	屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	
	□	土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更	□	水面の埋立て又は干拓	
	□	木竹の植栽又は伐採	□	その他	
届出内容の照会先	郵便番号
住　　所
事業所名
電　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　(担当者氏名　　　　　　　　　　　)	
南城市記入欄	※摘要欄

 (第2面)
届出対象行為の種類・設計又は施工方法	届出対象行為の内容	
	建築物	用途	□戸建て　　□共同住宅　　□店舗等　　□事務所等
□ホテル、旅館　　□遊戯・風俗施設　　□工場等
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		敷地面積	㎡	建築面積	㎡	
		延べ面積	㎡
うち増築面積　　 　㎡	南城市景観条例施行規則第6条第1項第2号に基づく高さ	ｍ	
		建築基準法に基づく高さ	ｍ	屋上に設置する
建築設備の高さ	ｍ	
		構造		階数	地上　　階 地下　　階	
		模様替等の面積	㎡	屋外駐車場	□有（　　　　㎡）
□無　	
		外壁	仕上材		
			色彩	基調色	色相（　　　　）／明度（　　　　）／彩度（　　　　）	
				補助色	色相（　　　　）／明度（　　　　）／彩度（　　　　）	
				強調色	色相（　　　　）／明度（　　　　）／彩度（　　　　）	
		屋根	形状		
			仕上材		
			色彩	色相（　　　　）／明度（　　　　）／彩度（　　　　）	
		建築設備	□高架水槽　遮へい方法（　　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		外構	□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□無	
	工作物	用途		
		敷地面積	㎡	構造	造	
		高さ	ｍ	築造面積	㎡	
		立体駐車場	□有（　　　　　㎡）
□無	太陽光パネルのパネル総表面積	㎡	
		設備	□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□無	
		外観	仕上材		
			基調色	色相（　　　　）／明度（　　　　）／彩度（　　　　）	
		外構	□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□無	

(第3面)
届出対象行為の種類・設計又は施工方法	届出対象行為の内容	
	都市計画法第4条第12項に規定する開発行為	行為の目的	□住　宅(　　　　区画)(最小区画面積　　　　　　㎡)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		開発区域面積	㎡　	
		法面	高さ（　　　　　ｍ）　長さ（　　　　　　ｍ）
勾配（　　　　　度）　緑化　□有　□無	
		擁壁	高さ（　　　　　ｍ）　長さ（　　　　　　ｍ）
勾配（　　　　　度）　構造（　　　　　　　）	
	土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更	目的		
		敷地面積	㎡	行為に係る
土地の面積	㎡	
		外構	□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□無	
	木竹の植栽又は伐採	目的		
		行為の種類	□植栽　　□伐採	
		敷地面積	㎡	行為に係る
土地の面積	㎡	
		主な樹種		
		緑の回復措置	□有（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□無	
	屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	物件の種類		
		敷地面積	㎡	行為に係る
土地の面積	㎡	
		堆積の高さ	ｍ	堆積期間	日間	
		堆積物の
遮へい	□有（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□無	
		外構	□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□無	
	水面の埋立て又は干拓	目的		
		行為の種類	□埋立　　□干拓	行為の面積	㎡	
		法面	高さ（　　　　　ｍ）　　長さ（　　　　　　ｍ）
勾配（　　　　　度）　　緑化□有　□無	
		擁壁	高さ（　　　　　ｍ）　長さ（　　　　　　ｍ）
勾配 （　　　　　度）　構造（　　　　　　　）	

備考
１　各欄に□がある場合は、該当する項目全てにチェックをつけてください。
２　行為の場所の景観地域区分欄については、景観計画に掲載されている方針図を見て、当該行為を行う場所にかかると思われる項目全てにチェックをつけてください。
３　他法令による地区指定等の状況のその他欄には、用途地域以外で他の法令に基づき指定された地域・地区がある場合は、その名称を記入してください。
４　届出内容の照会先欄には、届出者以外の者で照会に応答し得る者がいる場合にのみ、記入してください。（例：届出者の代理人、行為の直接の担当者等）
５　南城市記入欄には、記入しないでください。
６　模様替等の面積欄には、外観の模様替又は色彩の変更に係る面積を記入してください。
７　建築物等の構造欄には、鉄骨、鉄筋コンクリート造等の別を記入してください。(例： RC造等)
８　建築物の外壁及び屋根、工作物の外観の色彩について、既に色彩が決まっていればマンセル値（マンセル・カラー・システム）を記入してください。色相は数値とアルファベットの組み合わせ、明度と彩度は数値を記入してください。（例：色相(10 GY)／明度(8)／彩度(2)）決まっていない場合は、各壁面の色彩イメージをできる限り具体的に記入してください。(例：外壁全体の基調色はオフホワイト、強調色として軒裏にこげ茶を使用する)
９　建築物の屋根の仕上材欄には、材質を具体的に記入してください。(例：赤瓦等)
10　この届出書には、行為の種類に応じて、南城市景観まちづくり条例施行規則別表第１に掲げる図書(行為の変更の届出にあっては、当該変更に係るもの)を添付してください。