様式第５号（第８条関係）

防犯灯設置補助金交付請求書
　　年　　　月　　　日

南城市長　　殿

住    所
団 体 名
代表者名　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け南城市達第　　　　号で交付確定のあった南城市防犯灯設置補助金について、防犯灯設置補助金交付要綱第８条の規定により請求します。

記

交付確定額 　     　　　　　　　 円

補助金請求額　　　                 円
　　　　 
【補助金振込先】
金融機関名		
支店名		
口座の種類		
口座番号		
（ふりがな）
口座名義