様式第３号 (第8条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

ごみ排出計画書兼事前協議済書
南城市長　殿
住 所   　　    　                       

協議者　氏 名        　　                        
（建築主）
 電 話              　　                  

共同住宅建築に伴うごみ排出方法協議書へ添付するため、建築主において該当する□欄にレ印を付して、２部提出してください。なお、本書で合意した事項は、誠意をもって履行してください。また、建築主の代理で協議を行う場合は委任状を提出してください。
　　　　　　　□住宅（　　　　室・戸）
・室数
　　　　　　　□店舗・事務所等（　　　室）
□市で収集　　　　
・家庭ごみの収集方法　　　　　　　
                    　□許可業者で収集、その他（　　　　　　　　　）
□保管場所を設ける　　　　
・家庭ごみの排出方法　　　　　　　
                    　□保管場所を設けない（原則不可）
□道路沿いからごみの収集が可能な位置である　　　　
・家庭ごみ排出場所の位置　　　　　　　
                    　　　□敷地内に収集車が進入する必要がある（原則不可）
                              □家庭ごみと区別して保管場所を設け、別に排出する
・事業系ごみの排出方法　　　　□家庭ごみと同一場所に排出する（分離して排出する）
　　　　　　　                □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

(合意事項)　 
ごみ排出場所（集積場）の設置者、所有者又は管理者は、次の事項を厳守する。
１．事業系ごみは、ごみ排出場所の設置者、所有者又は管理者の責任において、収集・運搬を行い、市はその費用は負担しない。（事業系ごみの許可業者等へ自ら依頼するなどして処分する。）
２．家庭ごみは、次の事項を遵守することで市に収集させることができる。
　(１)家庭ごみは、構築物の中へ保管[ する ・ しない ]
　(２)家庭ごみは、事業系ごみと排出場所を明確に区別し、混合することがないようにする。
　(３)排出場所は、道路側から安全で容易に積込み作業ができる位置に設ける。
　(４)排出場所は、所定の位置を確保し、衛生的に保つこと。
３．前項の事項を厳守できない場合は、家庭ごみも許可業者に有料で収集させる。
４．ごみ排出管理責任者は、共同住宅から排出されるごみの分別方法、排出日、時間等について責任をもって入居者を指導し、排出場所を常に衛生的に保つ。
５．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
確認年月日	年　　月　　日	確認者氏名