様式第1号(第5条関係)

家族介護用品支給申請書

年　　月　　日

　　南城市長　　　　殿

申請者　住所：　　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　
要介護者との関係：　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、介護用品の支給を申請します。

記

要介護者の状況	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	南城市	
	要介護度	要介護4・要介護5	認定年月日	年　　月　　日	
世帯の状況	氏名	続柄	年齢	職業	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
支給を希望する理由	　	
支給対象	・紙おむつ　・尿取りパット　・使い捨て手袋　・清拭剤
・消臭剤　・ラバーシーツ・ドライシャンプー・うがい薬・その他(　　　　)	

介護用品支給の可否の決定に必要な世帯の住民基本台帳、課税状況、要介護度について、関係課に確認することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (署名又は記名押印)