様式第４号(第５条・第８条関係)

収支予算書

補助対象期間：（　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日）
作成日：　　　　年　　　月　　　日
団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（１）	収入の部
項　目	金　額	説　明（内訳・算出根拠）	
南城市高齢者生きがい活動促進事業・補助金（A）			
	利用料・会費等			
	他の助成金・補助金			
	寄付金等			
	その他収入			
	小計（B）			
合計	（A）＋（B）			

（２）	支出の部
項　目	金　額	説　明（用途等）	
補助対象経費	購入予定物品				

					

					

					

					
		小計（C）			
補助対象外経費				

				
				
	小計（D）			
合計	（C）＋（D）			
※補助対象経費については、領収書等経費の支出を証する書類の写しを添付すること。