様式第１号（第５条関係）

移動支援事業者指定申請書

年　　月　　日　
　南城市福祉事務所長　殿

所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり移動支援事業の事業者指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

申　　請　　者	フ　リ　ガ　ナ		
	名　　　　　称		
	住　　　　　所
（所　在　地）	〒　　　－
	
	法人である場合
そ　の　種　別		
	電　話　番　号		ＦＡＸ番号		
	代　表　者　の
職　・　氏　名	職名		フ リ ガ ナ		
				氏　　　名		
指定を受けようとする事業所	フ　リ　ガ　ナ		
	名　　　　　称		
	事業所の所在地	〒　　　－
	
備考　１　「法人である場合その種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載してください。
（添付書類）　以下の書類は、沖縄県に届け出た書類や既成の書類の写しで代えることができます。
　１　運営規定
　２　従業者の資格を証明する書類の写し
　３　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表