様式第13号（第19条関係）
地域生活支援給付費請求書
（移動支援事業）

（請求先）　南城市長　殿

			百万			千			円	
請求金額										

内　訳				年			月分			
	請求事業名	明細書件数	金　　　額	

				
	合　　　計		

　上記のとおり請求します。
年　　月　　日　

事業所番号											
請求事業者	住　所
(所在地)	〒	
	電話番号		
	名　称		
	職・氏名	

　	

　上記の請求金額を次の口座に振込むようお願いします。
口座振込
依頼欄	金融機関名等		銀行　農協
信用金庫　
労働金庫　		本店　
支店　
出張所	
	預金種目
（いずれかに○）	１ 普通
２ 当座	口座番号
（右づめで記入）								
	フリガナ		
	口座名義