様式第14号（第19条関係）
地域生活支援給付費明細書
（移動支援事業）

			年			月分	

受給者証番号												事業所番号											
支給決定障害者等
氏　　　　名			事業者及び
その事業所
の名称		
支給決定に係る
障害児氏名					

費　用　の　額　計　算　欄	サービス内容	算定単位数	算定
回数	当月算定額	摘　要	

						

						

	当月費用の額合計	①				

利用者負担額等計算欄	利用者負担額等の内訳	当月算定額	摘　要	
	利用者負担額			

	当月利用者負担額等合計	②				

当月地域生活支援給付費請求額　①－②	円