様式第３号（第６条関係）

防犯灯設置実績報告書

　　　　年　　　月　　　日

南城市長　　殿

住    所
団 体 名
代表者名　　　　　　　　　㊞
電話番号

　　　  　年　　　月　　　日付け南城市指令第　　　　号で交付決定通知のあった南城市防犯灯設置について、南城市防犯灯設置補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり実績を報告します。

記

１　総事業費　　　　　　　　　　　　円（　　　灯分）

２　添付書類
　　　　(１)　事業前後写真（遠影・近影のカラー写真添付）
　　　　(２)　領収証（写）
　　　　(３)　電気使用申込書（写）
　　　 （４） 請求書明細