様式第4号(第13条関係)

使用料減額(免除)申請書
　南城市教育委員会　殿

       年 　   　月　　  日
団体名　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
学校名	　　　南城市立　　　　　　　　　　学校	
利用日時	年   月   日　～     年   月   日　 　時 　分　～　   時 　分	
利用場所	運動場　・　武道場　・　体育館　・　プール	
利用目的	　	
利用人数	人　　　　　　　　　	
登録の有無	有　　　無	
利用料	申請使用料	１時間につき　　　　　　　　円　　　　　　　　	
	減免する使用料	〃　　　　　　　　円　　　　　　　　	
	使用料	〃　　　　　　　　円　　　　　　　　	
許可条件	　南城市立学校体育施設の開放に関する規則を遵守すること。	
　　＊減額(免除)決定額	
	割	円	　	
　上記のとおり減額(免除)を決定したい。	
　	決裁	課長	係長	係