様式第１号（第４条関係）

ボランティア美化清掃活動届出書

年　　月　　日

南城市長　　様

届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
電話番号

南城市内で美化清掃活動を実施するにあたり、南城市ボランティア美化清掃活動支援事業実施要綱第４条の規定により、下記のとおり届出します。

記

実施日時	期間　始　　年　　月　　日（　　）曜日　～　至　　年　　月　　日（　　）曜日
時間　　　：　　　～　　　：	
雨天時	決行　・　少雨決行　・　中止　・　延期　（　　　　年　　月　　日）
※中止または延期になった場合は必ずご連絡ください。	
清掃実施場所		
活動目的・概要		
参加予定人数	　　　　 人	ごみ袋支給
希望枚数	枚	保険加入	□	自ら加入する
□	加入しない	
処理方法	　□ 自己で処理 　　□ 生活環境課依頼　　□ その他（　　　　　　　　　）	
※ごみ袋の収集運搬及び処理を生活環境課に依頼する場合は、収集車が横付け可能で交通の妨げ及び近隣の迷惑にならない場所に置き、その場所がわかるもの（地図等）を添付すること。