南城市青年等就農計画認定申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　南城市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所
      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名＜名称・代表者＞            （印）
  　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生（　　　歳）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜法人設立年月日　　　年　　月　　日設立＞

　農業経営基盤強化促進法（昭和55年法律第65号）第14条の４第１項の規定に基づき、次の青年等就農計画の認定を申請します。

青　年　等　就　農　計　画	

　　 就 農 地
　　 	    

　農業経営開始日
	  
   　年　 月　 日

　　 就農形態
 （該当する形態に
　 レ印）

	 □新たに農業経営を開始
 □親（三親等以内の親族を含む。以下同じ。）の農業経営とは別に新たな部門を開始
 □親の農業経営を継承
     　 □全体、□一部
       　 継承する経営での従事期間　　　　年　　か月 	

目標とする営農類型
（備考の営農類型
　の中から選択）	

	

　　将来の農業
　　経営の構想

	

	
	（年間農業所得及び年間労働時間の現状及び目標）	
		          現状	      目標（　　年）	
	 年間農業所得	        　 　　　　千円	 　　　　　　　　千円	
	 年間労働時間	             　　　時間	                 時間	

農
業
経
営
の規模に
関
す
る
目
標

	
作目・部門名
	現状	目標（　　年）	
		作付面積
飼養頭数	生産量
	作付面積
飼養頭数	生産量

	

	

	　

	

	
	
 経営面積合計	

	
	
	区分
	地目
	   所在地
(市町村名)	現状
	目標（　　年）

	
所有地

	

	

	

借入地

	

	

	

特定作業受託

作目	
作業	現状	目標（　　年）	
				作業受託面積	生産量	作業受託面積	生産量	

	

	

	

	
作業受
託
	作目	作業	現状	目標（　　年）	

	

	       

		単純計			
		換算後			
	
農畜産物の加工・販売その他の関連・附帯事業	   事業名	内容	現状	目標（　　年）	

	

	

	

	
生
産方
式
に関
する目標	
 機械・施設名	型式、性能、規模等及びその台数	
		             現状	         目標（　　年）	

	

	

	

  　経営管理に
　　関する目標

 

  農業従事の態様
  等に関する目標

	
目標を達成するために必要な
措
置
	　 事業内容
（施設の設置・
 機械の購入等）	　　
    規模・構造等

   実施時期

   事業費

   資金名等

	

	

	     年　　月

	        千円

	

	

農業経営の構成

	氏　　名
（法人経営にあっては役員の氏名）	
年齢

	代表者との続柄
（法人経営にあっては役職）
	現状	見通し	
				
担当業務
	年間農業
従事日数
（日）	
担当業務
	年間農業
従事日数
（日）	

	（代表者）

	

								

								

雇用者	常時雇（年間）	実人数	現状	 　　　 　人	見通し	          人	
	臨時雇（年間）
	実人数	現状	　　　　　人	見通し	　　　　　人	
		延べ人数	現状	　        人	見通し	　　　　　人	
○ 農業経営基盤強化促進法第４条第２項第２号に掲げる者及び法人の役員（同号に掲げる者に
 限る。）が有する知識及び技能に関する事項

	           　                  経歴	

　  職務内容

	

　 勤務機関名

	

　  在職期間
	                                 
       　              年  　月 ～ 　 年 　 月

　 上記の住所

	

　 退職年月日

	

　  資 格 等

	

 農業経営に活用
 できる知識及び
 技能の内容	

	
  注：法人の場合は、役員（農業経営基盤強化促進法第４条第２項第２号に掲げる者に限る。）ごとに作成すること。

（参考）
技術・知識の習得状況	      研修先等の名称	          所在地	   　専攻・営農部門	

	

	
	
      　研修等期間
	
           　年　　　月　～　　　年　　　月

研修内容等

	
	
 活用した
 補助金等	

  注：研修カリキュラム等を添付すること。
　 　 法人の場合は、役員（農業経営基盤強化促進法第４条第２項第１号及び第２号に掲げる者に限る。）ごとに作成すること。

（参考）
他市町村の
認定状況
	認定市町村名	認定年月日	備考