様式第５号（第５条関係）
　（表）
南城市発注（令和４年度　久高島電動カート書庫設置工事）に関する

誓　約　書
南城市長　　　　　　　　　宛

私は暴力団員ではないこと及び暴力団密接関係者（下記１～６に該当する者）でないことを誓約し、併せて裏面の同意書の事項について同意いたします。
もしも私が暴力団員又は暴力団密接関係者である場合、又は裏面の同意書に反する場合は、上記南城市長発注工事の契約を解除され、その旨公表されても異議はありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　会社の代表役員等又は一般役員等（これら以外の者であって、経営に事実上参加している者を含む。以下同じ。）であって、暴力団関係者であると認められる者
２　会社又は会社の役員等であって、自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団の威力又は暴力団関係者を利用するなどしている者
３　会社又は会社の役員等であって、暴力団又は暴力団関係者に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者
４　会社又は会社の役員等であって、暴力団又は暴力団関係者と密接な交際を有し、社会的に非難されるべき関係を有している者
５　会社又は会社の役員等が、暴力団関係業者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている者
６　会社又は会社の役員等であって、南城市の発注工事等に関し、暴力団又は暴力団関係者から不当介入を受け、あるいは不当介入による被害を受けたにもかかわらず南城市に報告せず、又は所轄の警察署に届けなかった者
※　上記１～６について、この誓約書を提出する者が個人事業者等（一人親方や個人を含む。）である場合は、「会社の代表役員等又は一般役員等」とあるのは、「個人事業者等（一人親方や個人を含む。）」と読み替えるものとします。　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
住　所

商　号

代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印

（裏）
同　意　書
南城市発注の（令和４年度　久高島電動カート書庫設置工事）に関し、次の事項に同意します。

１　受注者は直接発注する下請負契約者及び日雇労働者から誓約書兼同意書（以下「誓約書等」という。）を徴収するものとし、誓約書等を提出しない者と下請負契約又は日々雇用契約等を締結してはならないこと。
２　受注者は、重層的当該工事契約等関連の中で、直接の発注者及び雇用者（以下「直近上位発注者」という。）に対し「１次及び２次下請負以下の全ての下請負契約者及び日雇労働者（以下「下位受注者」という。）は、直近上位発注者に誓約書等を提出しなければならない」旨の義務を課さなければならないこと。
３　受注者は、直近上位発注者に対し、誓約書等を提出しない者と、下請負契約等を締結してはならない旨の指導をしなければならないこと。また受注者はその旨、全ての当該工事関連者に周知しなければならないこと。
４　受注者は、下位受注者が誓約書等表面本文、又は表面記１～６までに該当する場合（以下「暴力団密接関係者」という。）は、下位受注者が提出した誓約書等に基づき当該下位受注者との契約を解除することができる。
５　市長は、下位受注者が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当することを知った場合は、受注者に下位受注者との契約解除を指導できること。
６　上記５の指導に従わない受注者は、南城市建設工事請負契約約款の解除規定により、当該受注契約を解除されること。また、その旨公表されること。
７　受注者は、南城市の発注工事等の完成等引渡し後１年間、誓約書等を保管しなければならないこと。また、南城市から誓約書等の提示及び提出を求められた場合は、これに応じなければならないこと。
８　契約解除等に関する精算、損害賠償等については、受注者及び下位受注者との責任において処理し、南城市は一切の責任を負わないこと。