様式第3号(第8条関係)

道路占用廃止(期間満了)届

年　　月　　日　　

　　南城市長　　　　殿

届出人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　次のとおり許可を受けた道路の占用を廃止(期間満了)しましたので南城市道路占用規則第8条の規定に基づきお届けします。
許可年月日及び許可番号	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
南城市指令　　　　　第　　　　　　　号	
占用の場所	路線名	　	
	場所	　	
占用の目的	　	
占用廃止年月日	　　　　年　　　月　　　日	
占用期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　間
　　　　年　　　月　　　日まで	
占用の面積又は延長	　	
備考	(占用廃止の理由)	
　(注)　占用者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。