道路占用廃止届

年　　月　　日　　

　　南城市長　　　　殿

届出人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　次のとおり許可を受けた道路の占用を廃止しましたので南城市道路占用規則第8条の規定に基づきお届けします。
許可年月日及び許可番号	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
南城市指令　　　　　第　　　　　　　号	
占用の場所	路線名	　	
	場所	　	
占用の目的	　	
占用廃止年月日	　　　　年　　　月　　　日	
占用期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　間
　　　　年　　　月　　　日まで	
占用の面積又は延長	　	
備考	(占用廃止の理由)	
　(注)　占用者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。