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暮らしの情報

南城市で生活される方のための暮らしの情報です。

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給付

 

給付について

 

※平成28年1月1日より国民健康保険に係る手続きについて、マイナンバー(個人番号)をご記入いただく場合があります。手続きする際には、各種担当にお問合せし、持参するものを確認して下さい。

 

  1. 高額療養費
  2. 高額貸付制度
  3. 高額介護合算療養費
  4. 療養費
  5. 出産育児一時金
  6. 葬祭費
  7. 入院時食事療養費
  8. 特定疾病
  9. 一部負担金の減免制度
  10. はり、きゅう、あん摩、マッサージ助成
  11. 第三者行為

~☆国保では、次の給付が受けられます☆~

給付の種類

★現金給付⇒高額療養費や療養費など現金(口座振込)で支給するもの

高額療養費 1ヶ月に高額な医療費を支払った場合に支給されます。
高額介護合算療養費 対象期間(8月1日~翌年7月31日)に医療と介護の両方に自己負担があり、その合計額が限度額を超えた場合に支給されます。
療養費 やむを得ない理由により、療養の給付が受けられなかったり、保険証が提示できなかった場合に支給されます。
特別療養費 資格証明書を医療機関に提示し、10割支払った場合、7割分(年齢や所得により異なります)が支給されます。
海外療養費

海外に渡航中に療養を受けた場合、帰国後、保険給付分(日本国内での保険医療機関等で給付される場合を基準とする)が支給されます。

移送費 疾病又は負傷により移動することが著しく困難で、緊急又は、やむを得ず適切な診療を受けられる医療機関等へ移送した場合、運賃の一部が支給されます。
治療用装具 保険医が治療上の必要性を認めた治療用装具を購入した場合、装具の種類により装具費の一部が支給されます。
出産育児一時金 国保加入者が出産した場合404,000円、「産科医療補償制度」利用の場合420,000円が支給されます。
葬祭費 国保加入者が死亡した場合、葬祭を行った人(喪主)に対して
30,000円が支給されます。

★現物給付⇒病院から直接支給されるもの(診療や処置、薬など)

療養の給付 医療機関等での診察、処置、手術、治療、薬剤、看護等を医療費総額の3割分(年齢や所得により異なります)で受けられます。
入院時食事療養費 入院時の食事(給食)が1食360円(所得により異なります)で受けられます。
一部負担金の減免制度 世帯主が災害などの特別な理由により一部負担金の支払いが困難と認めた場合に、その世帯の国保加入者の一部負担金の免除、減額または徴収の猶予の措置を受けることができます。
特定疾病 特定疾病の認定を受けますと、一部負担金の額が一つの医療機関で1ケ月1万円(上位所得者のいる世帯の70歳未満の方は2万円)で済みます。
訪問看護療養費 訪問看護ステーション等より派遣される看護師等から療養上の世話や、必要な診療を受けた場合の費用の一部を国保が負担しています

 

高額療養費

高額療養費は1ケ月間に高額の医療費を支払った場合に自己負担限度額を超えた部分について払い戻しされます。

なお、医療機関の窓口でその限度額までの支払いをするためには、「限度額適用認定証」が必要になります。国保年金課窓口で申請して下さい。

【申請書類】

1.被保険者証

2.印鑑(認印可)

3.代理人が申請する場合は、代理人の顔写真入りの身分証

■算定にあたり

高額療養費は、月ごと、医療機関ごと、入院外来ごと、診療科ごとに計算します。
ただし、それぞれの額が、21,000円を超えるものについては、合算して1ヶ月の医療費として計算することができます。

※70歳以上においては、平成29年8月と平成30年8月からの2回に分けて限度額が改正されます。

■自己負担限度額(70歳未満の場合)

 

 所得区分

3回目まで 

4回目以降 

 上位所得者 ア

252,600円

総医療費が842,000円を超えた 場合はその超えた分の1%を加算

140,100円 

上位所得者 イ

 

167,400円

総医療費が558,000円を超えた 場合はその超えた分の1%を加算

93,000円 

 一般 ウ

80,100円
総医療費が267,000円を超えた
場合はその超えた分の1%を加算

44,400円 

 一般 エ

57,600円

44,400円

非課税世帯 オ

35,400円 

24,600円 

※回数は、過去12ケ月間の高額療養費の支給回数です。
※人工透析を必要とする者の自己負担限度額は、1万円(上位所得者は2万円)となります。人工透析を必要とされる方は、国保係へ「特定疾病療養受領証」の交付の申請をしてください。
※上位所得者:国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額等が600万円を超える世帯にいる被保険者です。

■自己負担限度額(70歳以上の場合)

・現行:平成29年7月まで

 

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

一般

12,000円

44,400円

現役並み所得者※

44,400円

80,100円
総医療費が267,000円を超えた場合はその超えた分の1%を加算4回目以降は44,400円

低所得Ⅱ※

8,000円

24,600円

低所得Ⅰ※

8,000円

15,000円


・改正①:平成29年8月から平成30年7月まで

 

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

一般

14,000円

(年間上限144,000円)

57,600円

4回目以降は44,400円

現役並み所得者※

57,600円

80,100円
総医療費が267,000円を超えた場合はその超えた分の1%を加算

4回目以降は44,400円

低所得Ⅱ※

8,000円

24,600円

低所得Ⅰ※

8,000円

15,000円


 改正②:平成30年8月から

 

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

一般

18,000円

(年間上限144,000円)

57,600円

4回目以降は44,400円

基礎控除後の総所得金額等が901万円超

252,600円

総医療費が842,000円を超えた場合はその超えた部分の1%を加算

4回目以降は140,100円 

基礎控除後の総所得金額等が600万円超901万円以下

167,400円

総医療費が558,000円を超えた場合はその超えた部分の1%を加算

4回目以降は93,000円

基礎控除後の総所得金額等が210万円超600万円以下

 

80,100円
総医療費が267,000円を超えた場合はその超えた分の1%を加算

4回目以降は44,400円

低所得Ⅱ※

8,000円

24,600円

低所得者Ⅰ※

8,000円

15,000円


※低所得ⅠⅡの人は、「限度額適用標準負担額減額認定証」が必要となりますので、国保係へ届け出てください。

※現役並み所得者
70歳以上の国保加入者のうち、1人でも課税所得が145万円以上の人が同一世帯にいる人。
ただし、70歳以上の国保加入者の収入の合計が、1人の場合383万円未満、2人以上の場合520万円未満であると申請した場合は、「一般」の区分となります。また、後期高齢者医療制度への移行に伴い、単身で現役並み所得者と判定された場合でも、同一世帯の70歳以上の方との収入の合計が520万円未満であると申請した場合は、「一般」の区分となります。

※低所得者Ⅱ
同一世帯の世帯主及び国保加入者が住民税非課税の人(低所得Ⅰ以外の人)

※低所得者Ⅰ
同一世帯の世帯主及び国保加入者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費控除
(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人

高額貸付制度

病院などにかかり高額な医療費を支払うことが困難な場合は、高額療養費支給予定額を貸し付ける「高額療養費貸付制度」をご利用ください。

■貸付制度のしくみ

高額療養費貸付制度を利用した場合、負担していただくのは自己負担限度額(高額療養費表1参照)までの一部負担金のみとなり、残り(高額療養費支給予定額)は南城市が病院等へ支払います。
※ただし、食事代や保険診療の対象とならないものは貸付対象外ですので、別途負担していただくことになります。

■利用できる方

南城市の国民健康保険に加入している人
※ただし、次の場合は貸付制度を利用できないことがあります。

  1. 医療機関等の承諾が得られていない場合
  2. 国民健康保険税の滞納がある場合

■申請手続き

医療機関等の承諾を得たのち、

  1. 国民健康保険被保険者証
  2. 医療機関からの請求書
  3. 印鑑

を持って国保年金課(国保係)窓口にて、申請してください。

■高額療養費貸付制度利用上の注意事項

  1. 貸付の対象は、医療機関等ごとになります。
  2. 入院と外来は別々に取り扱います。
  3. 1ヶ月(暦月)の医療費が自己負担限度額を超えない場合は、利用できません。
  4. 診療月の翌月1日から起算して2年を経過すると、時効により利用できなくなります。

高額介護合算療養費

高額介護合算療養費制度は、南城市国民健康保険に加入している世帯内で、対象期間(8月1日~翌年7月31日)に医療と介護の両方に自己負担があり、その合計額が限度額(下記参照)を超えた場合、超えた分について支給する制度です。

対象期間を通して南城市国民健康保険に加入していた世帯のうち、条件に該当してる世帯には市より支給申請案内書類を送付します。

※世帯で、医療・介護いずれかの負担額がない場合には支給対象とはなりません。

■自己負担限度額

表1(世帯内の70歳以上75歳未満)

所得区分 限度額
一定以上所得世帯 67万円
一般世帯 56万円
低所得世帯Ⅱ 31万円
低所得世帯Ⅰ 19万円<31万円>

※低所得Ⅰで介護サービス利用者が複数いる世帯については、合算限度額19万円が高額介護サービス費等の限度額を下回る事態が生じることから、医療保険者が原則どおり低所得Ⅰの合算限度額19万円により医療保険分の支給額を計算した後、介護保険者が低所得Ⅱの合算限度額31万円により介護保険分の支給額を計算します。 

表2(世帯内の70歳未満)

所得区分 限度額
上位所得者 ア 212万円
上位所得者 イ 141万円
一般 ウ 67万円
一般 エ 60万円
非課税世帯 オ 34万円

 ※70歳未満については、高額療養費適用前の一部負担金等が合算対象基準額21,000円以上の負担に限られます。

療養費

療養費は療養の給付が困難な場合や被保険者が緊急その他やむを得ない理由により療養の給付が受けられない場合に支給されます。

■療養費が支給される事例

1保険者(市)が、療養の給付を行うことが困難であると認めたときその地方に保険医療機関がない場合

  1. その地方に保険医療機関があっても保険医又は保険薬剤師が傷病等のため診療に従事できない場合
  2. 柔道整復師の施術を受けた場合
  3. 治療上必要とした治療用装具及び生血を輸血した場合
  4. 医師の同意を得て、はり、きゅう、あん摩、マッサージの施術を受けた場合

2被保険者が緊急その他やむを得ない理由により療養の給付が受けられなかったとき

  1. 緊急のため保険医療機関に行く時間的余裕のなかった場合
  2. 保険医療機関で保険診療を受けられなかったことに特別の理由がある場合

3被保険者証を提出しなかったことが、緊急その他やむを得ない理由によるとき

  1. 旅行中など、被保険者証を携帯していなかった場合
  2. 被保険者の資格取得届を届出期間(14日以内)に提出し、被保険者証交付までの期間
  3. 被保険者の資格取得の届出が遅れたことにやむを得ないと認められる理由がある場合
  4. 被保険者証の検認期間中
  5. 資格認定のための調査等に要した期間中

■療養費の支給

☆療養費の支給については、申請が必要です。

  1. 領収書
  2. 印鑑(認印可)
  3. 診療報酬明細書
  4. 世帯主の預金通帳等(口座番号がわかるもの)

を持って療養費支給申請をしてください。

■はり、きゅう、あん摩、マッサージの施術に係る療養費の支給

支給の対象となる疾病の範囲は、主として神経痛リウマチ頸腕症候群五十肩腰痛症頚椎捻挫後遺症等であって、慢性的な疼痛を主症とするもので、保険医療機関で療養を行ったが、所期の効果が得られなかったもの、または、既往の治療経過から見て効果が得られないと判断される場合で、医師が同意したものです。

出産育児一時金

出産育児一時金は、国保加入者が出産した場合に支給されます。

■支給の対象

出産時に国保に加入している方

※会社を退職後6か月以内に出産した方は、以前に加入していた健康保険等から出産育児一時金が支給できます。(ただし、1年以上継続して加入していた場合)。健康保険等から支給された場合は、国民健康保険からは支給されません。

■支給額

1人につき40万4,000円(妊娠12週以降の出産であれば、死産・流産を含む)、産科医療補償制度に加入している医療機関で、妊娠週数22週以降の出産をした場合は42万円が支給されます。                                          ※出産育児一時金の支給内訳が平成27年1月1日より変わりました。

■申請に必要なもの

 1. 国民健康保険被保険者証
 2. 世帯主の印鑑
 3. 世帯主の預金通帳等(口座番号がわかるもの)
 4. 直接支払制度(受取制度)に関する文書
 5. 出産費用の領収・明細書
 6. 医師の証明書(死産・流産の場合)

葬祭費

葬祭費は、国保加入者が死亡した場合に支給されます。

■支給の対象

国保加入者が死亡した場合、葬祭を行った人(喪主)に支給します。

■支給額

30,000円が支給されます。

■申請に必要なもの

  1. 印鑑(認印可)
  2. 喪主の預金通帳等(口座番号のわかるもの)

を持って国保年金課(国保係)窓口にて申請してください。

 


特定疾病について

特定疾病の認定を受けますと、その疾病にかかる医療費の医療機関へ支払う一部
負担金の額が1つの医療機関で1ヶ月に1万円(上位所得者のいる世帯の70歳未満の方は、2万円)で済みます。

■対象となる疾病

  1. 血友病
  2. 人工透析を必要とする慢性腎不全
  3. 血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症

■申請に必要なもの

  1. 国民健康保険被保険者証
  2. 印鑑
  3. 医師の意見書

※対象となる疾病3の意見書については、裁判所より交付された和解調書の抄本(申請が血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症であると確認できるもの。)

入院時食事療養費

入院時食事療養費は、入院の際にとる食事の費用のうち自己負担額以上の分が、国保から給付されます。

■食事療養費の給付方法

基本的に食事療養費は現物給付となっており、医療機関の窓口では、標準負担額(自己負担分)しか請求されないこととなっております。
※ただし、住民税非課税の世帯については、一部現金給付となる場合があります。

■入院時食事療養費の標準負担額

一般の被保険者
(住民税課税の人)

1食360円

 

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住民税非課税世帯
に属する被保険者

過去1年の入院期間が90日以下

1食210円

過去1年の入院期間が91日以上

1食160円

所得が一定基準に満たない70歳以上

1食100円

※入院期間確認のため、領収書等の提示をお願いすることがあります。

■標準負担額減額認定

住民税非課税世帯の人が入院する際は、標準負担額減額認定証を医療機関等の窓口へ提示しなければなりません。
提示がない場合、医療機関窓口で1食360円で計算されてしまいます。
☆入院の際は、国保年金課(国保係)窓口で認定の申請を行ってください。

■標準負担額減額認定の申請

☆標準負担減額認定証の交付については、申請が必要です。
国民健康保険被保険者証と印鑑を持って国保年金課(国保係)窓口にて申請してください。
※また、入院が決定してからでないと交付しておりませんのでご了承ください。

一部負担金の減免制度

災害などの特別な理由により医療機関等の窓口で支払う一部負担金の支払いが困難と保険者が認めた場合に、その世帯の国保加入者の一部負担金の支払いを免除、減額または徴収の猶予することができる制度があります。

■減免及び徴収猶予の対象となる事由

 1. 震災、風災害、火災、その他これらに類する災害により死亡し、若しくは心身障害者となり、又は資産に重大な損害を受けたとき。

 2. 干ばつ、冷害等による農作物の不作、不漁、その他これらに類する理由により収入が著しく減少したとき。

 3. 事業又は業務の休廃止、失業等により収入が著しく減少したとき。

 4. 前各号に掲げる事由に類する事由があったとき。

■減免又は徴収猶予の決定

 1. 免除 : 実収入月額が基準生活費の110パーセント以下の世帯。

 2. 減額 : 実収入月額が基準生活費の110パーセントを超え、120パーセント以下の世帯を5割減額とする。

 3. 徴収猶予 : 実収入月額が基準生活費の120パーセントを超え、130パーセント以下を徴収猶予とする。

 ※実収入月額・・・生活保護法の規定による保護の要否判定に用いられる収入認定額。

 ※基準生活費・・・生活保護法による保護基準に規定する基準生活費。

■申請に必要なもの

 1. 生活状況申告書

 2. 給与証明書

 3. その他申請理由を証明する資料

 4. 国民健康保険被保険証

 5. 世帯主の印鑑

はり、きゅう、あん摩、マッサージ助成

herusi5-272.bmp1回1,000円の助成を行う利用券を年間(4月から翌年の3月まで)12枚交付しています。
※ただし、南城市の指定を受けた施術所に限り利用することが出来ます。

国民健康保険税の滞納がある場合は助成を受けることができません。

■申請に必要なもの

国民健康保険被保険者証、印鑑を持って国保年金課(国保係)窓口にて申請してください。


交通事故などに遭ったとき(第三者行為)

annzenn4138.bmp交通事故や暴力行為など、第三者(加害者)の行為によるケガの治療に保険証を使う場合は、保険者への届出が義務づけられています。本来、医療費は加害者が全額負担するのが原則ですが、保険証を使うことによって、窓口でお支払いいただく一部負担金以外の医療費(保険給付分)は医療機関から保険者(市)に請求がきます。国民健康保険が一時的に医療費を立替て、後で加害者に請求することになりますので、必ず届出をお願いします。
☆事故にあったら、警察及び損害保険会社に連絡するとともに、後日必ず国保年金課(国保係)へ「第三者行為による傷病届」を提出してください。
警察に届け出て「事故証明書」をもらいましょう。

示談は慎重に!

加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると国民健康保険が使えなくなることがあります。示談の前に必ず国保年金課にご相談ください。

届出に必要なもの

  1. 保険証
  2. 事故証明書及び加害者の連絡先など
  3. 印鑑
  4. 傷病原因届書.xlsx pdf
  5. 第三者の行為による傷病届.xlsx pdf
  6. 事故発生状況報告書.xlsx pdf
  7. 念書.xlsx pdf
 

この記事に関するお問い合わせはこちら

国保年金課

【2018年5月28日(月)以降 新庁舎】
所在:〒901-1495 南城市佐敷字新里1870番地
TEL:098-917-5327
MAIL:kokuho@city.nanjo.okinawa.jp

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